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TERMITES INFO FORMULAIRES CERFA
ÉTAT PARASITAIRE RELATIF A LA PRESENCE
DES TERMITES DANS UN IMMEUBLE


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A - Désignation de l'immeuble
Département : Commune : 
Adresse... : N° d'étage : 
Section cadastrale :
N° de parcelle(s), de lot(s) :
Nature de l'immeuble : Immeuble non bâti
Immeuble bâti


B. - Désignation du demandeur
Nom :
Prénom :
Adresse (n° de rue, nom de la rue, de la voie, lieu-dit...) :
Code postal : Commune : 
Qualité du demandeur (sur déclaration de l'intéressé)
Propriétaire de l'immeuble
Autre le cas échéant (préciser)  


C. - Désignation de l'expert
Nom :
Prénom :
Raison Sociale :
Adresse (n° de rue, nom de la rue, de la voie, lieu-dit...) :
Code postal : Commune : 
N° d'identification :
Désignation de la compagnie d'assurance :
N° de la police :


D. - Identification des parties d'immeubles visitée et des éléments infesté ou ayant été infestés par les termites et ceux qui ne le sont pas

Parties d'immeubles bâties et non bâties visitées


Ouvrages, parties d'ouvrages et éléments à examiner


Résultat du diagnostic d'infestation



E. - Identification des parties d'immeubles n'ayant pu être visitées et justification





F. - Moyens d'investigation utilisés





G. - Récapitulation des ouvrages, partie d'ouvrages et éléments qui n'ont pas été examinés et justification





H. - Constatations diverses






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