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TERMITES INFO FORMULAIRES CERFA
DÉCLARATION EN MAIRIE DE LA PRÉSENCE
DE TERMITES DANS UN IMMEUBLE


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A - Identification du déclarant
Nom :
Prénom :
Adresse (n° de rue, nom de la rue, de la voie, lieu-dit...) : 
Code postal : Commune : 
Qualité du déclarant (sur déclaration de l’intéressé)
Propriétaire de l’immeuble
Occupant de l’immeuble (locataire)
Personne représentant le syndicat des copropriétaires  


B. - Identification de l’immeuble
Nature de l’immeuble : Immeuble bâti
Immeuble non bâti
Situation de l’immeuble :
Département : Commune : 
Adresse... :N° de rue  Adresse  N° d'étage : 
Section cadastrale :
N° de parcelle(s), de lot(s) :


C. - Le soussigné déclare la présence de termites dans l’immeuble désigné ci-dessus au vu :

d’un constat d’état parasitaire :

Indiquer les conclusions et résultats du diagnostic d’infestation. Lorsque le déclarant dispose d’un état parasitaire (pièce établie conformément à l’arrêté du 10 août 2000) cette pièce peut être jointe à la présente déclaration (article 1er du décret n° 2000-613 du 3 juillet 2000 ).


des indices suivants :

Préciser les indices révélateurs de la présence de termites dans l’immeuble considéré (dégâts relevés, photographies le cas échéant ....).




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